Э+

Ажилтны эрүүл мэндийн үзлэг

Урьдчилсан анкет — өөрөө бөглөнө

Энэ анкет нь Ажилтны эрүүл мэндийн үзлэгийн хуудас-ын дагуу бөгд. Эмч тан дээр үзлэг хийхэд бэлэн байхын тулд урьдчилан үнэн зөв бөглөнө үү. Асуумжийн хариу нууц бөгөөд зөвхөн эмчид харагдана. (*) заавал.

Үзлэгийн төрөл

Урьдчилсан

Хугацаат

Ажлын нөхцөл солих

Ажлаас гарах

Ажилд буцаж орох

Нэг. Ерөнхий мэдээлэл

1.1 Овог

1.2 Нэр *

1.3 Төрсөн огноо

1.4 Хүйс

Эрэгтэй

Эмэгтэй

1.5 Иргэншил

1.6 Ажил олгогч байгууллага

1.7 Ажлын байрны байршил

1.8 Хэлтэс

1.9 Албан тушаал

1.10 Утасны дугаар *

1.11 Яаралтай үед холбогдох хүний утас

1.12 И-мэйл хаяг * — үзлэгийн тайлан, хуваарийг энэ хаяг руу илгээнэ

Хоёр. Асуумж

Дараах асуултад Тийм / Үгүй гэж хариулна уу. "Тийм" бол дэлгэрэнгүй бичнэ.

Гурав ба дөрөвдүгээр хэсэг (биеийн үзүүлэлт, лаборатори, багажийн шинжилгээ)-ийг эмнэлэгт очих үед эмч, сувилагч бөглөнө. Тиймээс та дараагийн Тавдугаар хэсэг-ийн асуултуудыг үргэлжлүүлэн бөглөнө үү.

Тав. Эрхтэн тогтолцооны асуумж

Эрүүл мэндийн байдлаа эрхтэн тогтолцоогоор нь тэмдэглэнэ үү. (3–4 дүгээр хэсгийг эмнэлэгт эмч бөглөнө)

✓

Анкет амжилттай илгээгдлээ

Баярлалаа. Таны мэдээлэл эмнэлэгт хүлээн авагдлаа. Эмч тан дээр үзлэг хийхдээ ашиглана.